【高血糖高渗状态HHS的诊疗要点(3页)】高血糖高渗状态（Hyperosmolar Hyperglycemic State, HHS）是一种严重的糖尿病急性并发症，常见于2型糖尿病患者。与糖尿病酮症酸中毒（DKA）相比，HHS以极高的血糖水平、显著的脱水和高血浆渗透压为特点，但酮体生成较少或不明显。由于其病情发展迅速且可能危及生命，及时识别和处理至关重要。
一、定义与流行病学
HHS是指在无明显酮症的情况下，因胰岛素分泌不足或作用障碍，导致血糖急剧升高，血浆渗透压显著增加的一种临床综合征。典型表现为血糖常超过33.3 mmol/L（600 mg/dL），血浆渗透压高于320 mOsm/kg，同时伴有不同程度的意识障碍。
HHS多见于中老年人，尤其是患有2型糖尿病、感染、应激或药物影响（如糖皮质激素使用）的患者。其发病率虽低于DKA，但死亡率更高，可达10%~20%，尤其在老年患者中更为严重。
二、病因与诱因
HHS的发生通常由多种因素共同作用引起：
- 胰岛素绝对或相对缺乏：如糖尿病控制不佳、胰岛素治疗中断。
- 感染或应激：如肺炎、尿路感染、心肌梗死等。
- 药物影响：如利尿剂、糖皮质激素、某些抗精神病药物等。
- 饮水不足：尤其是在高温环境下或有吞咽困难的患者中。
- 其他慢性疾病：如肾功能不全、心血管疾病等。
三、临床表现
HHS的临床表现多样，早期症状可能较轻微，随着病情进展逐渐加重：
- 早期症状：多饮、多尿、乏力、食欲减退。
- 中期症状：脱水表现如口干、皮肤弹性差、眼窝凹陷、血压下降。
- 晚期症状：意识模糊、嗜睡、昏迷，甚至出现癫痫或脑水肿。
部分患者可出现神经精神症状，如定向力障碍、幻觉等，需与其他中枢神经系统疾病鉴别。
四、诊断标准
根据国际糖尿病联盟（IDF）和美国糖尿病协会（ADA）的标准，HHS的诊断主要依据以下指标：
1. 血糖：>33.3 mmol/L（600 mg/dL）；
2. 血浆渗透压：>320 mOsm/kg；
3. 无明显酮症：血酮体<3 mmol/L，尿酮体阴性或弱阳性；
4. 意识障碍：部分患者出现意识改变，如嗜睡或昏迷。
此外，还需排除其他可能导致高血糖和高渗状态的疾病，如糖尿病酮症酸中毒、急性胰腺炎、脑血管意外等。
五、治疗原则
HHS的治疗目标是纠正脱水、降低血糖、恢复电解质平衡，并预防并发症。
1. 补液治疗
补液是HHS治疗的基础，首要任务是补充丢失的液体。初始阶段可使用生理盐水（0.9% NaCl）快速输注，随后根据患者反应调整输液速度和种类。一般建议在24小时内补充总液体量的50%以上。
2. 胰岛素治疗
胰岛素治疗应持续进行，通常采用静脉途径给药，如小剂量胰岛素持续静滴。目标是使血糖每小时下降约1.1~1.7 mmol/L，避免血糖下降过快引发脑水肿。
3. 电解质管理
HHS患者常伴有钾、钠、磷等电解质紊乱，需密切监测并及时补充。特别是在胰岛素治疗过程中，容易发生低钾血症，需根据血钾水平调整补钾方案。
4. 处理诱因
积极寻找并处理诱发HHS的因素，如控制感染、停用相关药物、改善营养状况等。
5. 监测与支持治疗
需密切监测血糖、电解质、尿量、神志状态等指标。必要时给予呼吸支持、抗凝治疗等综合干预。
六、预后与预防
HHS的预后与早期诊断和及时治疗密切相关。若能早期识别并积极干预，多数患者可顺利恢复。然而，老年患者、合并多器官功能障碍者预后较差。
预防HHS的关键在于加强糖尿病管理，定期监测血糖，合理用药，保持良好的生活习惯，并在出现感染或其他应激情况下及时就医。
总结：高血糖高渗状态是一种严重的糖尿病急症，需高度重视。通过早期识别、及时补液、合理使用胰岛素及对症处理，可有效改善患者预后。临床医生应加强对HHS的认识，提高诊疗水平，以降低死亡率和并发症发生率。
