基本信息：

- 学生姓名：___________

- 年级：_____________

- 性别：_____________

- 联系方式：___________

- 辅导日期：___________

一、背景信息：

学生在日常学习和生活中表现出的行为或情绪问题，例如焦虑、自卑、注意力不集中等。通过与家长及老师的沟通，了解学生的家庭环境、成长经历以及学校适应情况。

二、主要问题描述：

1. 情绪表现：学生近期是否经常表现出烦躁、易怒或情绪低落？

2. 行为表现：是否存在课堂纪律问题，如不专心听讲、与同学发生冲突等？

3. 学业状况：学习成绩是否有明显波动？是否存在厌学情绪？

4. 人际关系：与老师、同学的关系如何？是否存在被孤立的情况？

三、辅导目标：

1. 帮助学生改善情绪管理能力，减少负面情绪对学习和生活的影响。

2. 提升学生的自我认知，增强自信心和自我价值感。

3. 改善学生的人际交往能力，建立健康的人际关系。

4. 针对具体问题制定短期和长期的目标，并逐步落实。

四、辅导过程：

1. 倾听与共情：

在辅导初期，通过倾听学生的内心感受，理解其真实需求，给予情感支持。

2. 行为观察：

在课堂内外观察学生的行为模式，分析其行为背后的原因。

3. 心理干预：

根据学生的问题，采用适当的心理干预方法，如认知行为疗法（CBT）、正念训练等。

4. 家校合作：

与家长和老师保持密切联系，共同为学生创造一个积极的成长环境。

五、辅导效果评估：

1. 短期效果：学生的情绪状态是否有所改善？

2. 长期效果：学生的行为习惯是否逐渐趋于稳定？

3. 后续计划：是否需要进一步跟进辅导，或者调整辅导方案？

六、总结与建议：

根据本次辅导的实际情况，提出具体的改进建议，帮助学生更好地适应学习和生活环境。同时，鼓励学生勇敢面对困难，培养积极乐观的心态。

备注：

此记录表仅为参考模板，具体内容可根据实际情况进行调整和补充。