日期：___________ 地点：_____________

一、基本信息

姓名：__________ 性别：_____ 年龄：_____

联系方式：_________________________

二、事件描述

1. 危机事件概述：

- 事件类型：□ 自杀倾向 □ 暴力行为 □ 其他（请注明）__________

- 发生时间：__________

- 地点：_____________

2. 当事人情绪状态：

- 情绪波动程度：□ 轻度 □ 中度 □ 重度

- 是否有具体诱因：□ 是 □ 否 （如是，请详细描述）

三、初步评估

1. 心理状况评估：

- 是否存在自杀或自伤意图：□ 是 □ 否

- 是否存在攻击性行为：□ 是 □ 否

- 是否需要立即医疗干预：□ 是 □ 否

2. 社会支持系统评估：

- 家庭支持情况：□ 强 □ 一般 □ 弱

- 社会资源利用情况：□ 高 □ 中 □ 低

四、干预措施

1. 现场干预：

- 干预方式：□ 稳定情绪 □ 提供信息 □ 倾听与陪伴 □ 其他（请注明）__________

- 干预效果：□ 显著改善 □ 有所缓解 □ 无明显变化

2. 后续计划：

- 接受专业心理咨询：□ 是 □ 否

- 定期随访时间安排：__________

五、备注

- 需要特别注意的事项：_________________________________________

- 其他补充说明：________________________________________________

记录人：__________ 职务：__________ 签名：__________

此记录表旨在帮助专业人士及时掌握当事人的心理状态，并采取适当的干预措施，以保障其身心健康和社会安全。