申请人：__________

性别：__________

出生日期：__________

民族：__________

身份证号码：__________

联系方式：__________

住址：__________

被申请人：__________

法定代表人：__________

单位名称：__________

地址：__________

申请事项：

申请人因不服__________人民法院对__________案件的立案决定/不予立案决定，特向上级人民法院提出立案监督申请，请求上级人民法院依法审查并作出公正处理。

事实与理由：

一、案件基本情况

申请人于__________年__________月__________日向__________人民法院提起诉讼，案由为__________。然而，__________人民法院以__________为由作出了__________的决定。申请人认为该决定存在不当之处，具体如下：

二、具体理由

1. ________

- 详细说明案件的事实依据及法律适用问题。

- 引用相关法律法规或司法解释支持观点。

2. ________

- 进一步阐述决定的不合理性。

- 提供证据材料或其他支持性文件。

3. ________

- 补充说明其他需要强调的问题。

三、申请人的诉求

基于上述事实与理由，申请人请求上级人民法院对__________人民法院的立案决定/不予立案决定进行监督，并依法作出以下处理：

1. 撤销__________人民法院的立案决定/不予立案决定；

2. 责令__________人民法院重新审理本案；

3. 其他合理合法的请求。

四、证据清单

1. ________

2. ________

3. ________

五、附录

附相关证据材料复印件及相关法律条文。

此致

__________人民法院

申请人：__________

日期：__________

以上内容仅为模板示例，请根据实际情况填写完整信息和具体细节。在提交正式文件前，请务必咨询专业律师以确保符合当地法律规定。